CVA-zorg zonder scheidslijn

13 juni 2017
CVA-zorg zonder scheidslijn

Artikel uit Revalidatiemagazine juni 2017

Revalidatiearts als spil in ketenzorg
Na een beroerte is het belangrijk om snel te starten met revalideren. Essentieel is dat de patiënt op ieder moment van het behandeltraject de juiste zorg op de juiste plek krijgt. Om dat te bereiken werken revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde steeds vaker met elkaar samen. Wellicht dat dit ooit leidt tot integratie van de CVA-zorg.

Er bestaat een duidelijk verschil tussen geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en medisch specialistische revalidatie (MSR) na een CVA. Sven Schiemanck, revalidatiearts in het LUMC en voorzitter van de werkgroep CVA Nederland: ‘De geriatrische revalidatiezorg behandelt de minder belastbare patiënt met co-morbiditeit, met dus vaak meerdere medische problemen. De medisch specialistische revalidatie is voor mensen die een intensiever revalidatieprogramma aankunnen of revalidatiebehandeling nodig hebben die de verpleeghuizen niet kunnen bieden. Denk daarbij aan aanvullende behandeling van spasticiteit, cognitieve revalidatie, arbeidsrevalidatie en orthesiologie. Daarnaast heeft de medisch specialistische revalidatie bijvoorbeeld aanvullende diagnostische mogelijkheden zoals de gangbeeldanalyse.’

Hertriage
De keuze voor het één of het ander - de triage - is voor een patiënt van groot belang. Bepalend bij zo’n triage is volgens Schiemanck de herstelmogelijkheid van functioneren. Vooral op basis van de functionele prognose moet een keuze worden gemaakt tussen intensieve of minder intensieve revalidatie. Belastbaarheid, trainbaarheid en motivatie van de patiënt spelen daarbij ook een rol. Omdat CVA-patiënten steeds korter in het ziekenhuis verblijven, lukt het niet altijd om in zo’n vroeg stadium de juiste beslissing te nemen. Schiemanck vindt daarom dat iedere patiënt de kans moet krijgen op een hertriage, een aanbeveling die ook in de Zorgstandaard CVA van het Kennisnetwerk CVA Nederland staat beschreven. ‘Dan kun je de situatie opnieuw bekijken en beoordelen in welke mate iemand is hersteld. Zo kan het zijn dat een patiënt in het begin nauwelijks belastbaar was en daarom in een verpleeghuis werd opgenomen. Blijkt enige tijd later dat die persoon is vooruitgegaan en intensievere revalidatie aan kan of revalidatiedoelen heeft die beter in het revalidatiecentrum kunnen worden bereikt, dan is een intensievere of specialistische aanpak in een revalidatiecentrum gewenst.’

Jaarlijks krijgen in ons land circa 46.000 mensen een herseninfarct of -bloeding, ook wel beroerte of CVA genoemd. Iemand moet dan direct naar het ziekenhuis voor behandeling. Is de patiënt eenmaal stabiel, dan volgt indien nodig revalidatie in een verpleeghuis (geriatrische revalidatiezorg onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde) of revalidatiecentrum (medisch specialistische revalidatie onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts). Anders dan de termen doen vermoeden, speelt leeftijd een ondergeschikte rol bij de keuze tussen beide.

Gezamenlijk besluit
Nauwe samenwerking tussen revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde is onontbeerlijk om de juiste zorg te kunnen bieden, benadrukt Schiemanck. Hoewel dit per locatie in het land verschilt, weet hij dat dit steeds vaker gebeurt. Als voorbeeld van waar die samenwerking ver is doorgevoerd, noemt hij Adelante in Hoensbroek. Dit revalidatiecentrum heeft in zijn eigen gebouw samen met Cicero Revalidatie- en Herstelzorg sinds 2012 een stepped-care-unit voor CVA-patiënten. Revalidatiearts Martine Moennekens en specialist ouderengeneeskunde Myra Vonken, beiden werkzaam op deze unit met veertig bedden, leggen uit dat alle patiënten initieel worden opgenomen onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde. Na circa een week diagnostisch behandelen volgt een multidisciplinair overleg om gezamenlijk te besluiten welke behandelstrategie het beste zal aansluiten bij de patiënt: een GRZ- of MSR-programma of een mix van beide, het zogenaamde GRZ-plus-programma. Moennekens: ‘De patiënt krijgt op het juiste moment de juiste therapie in de juiste dosering, passend bij zijn mogelijkheden en zijn vraag. Iemand van vijftig jaar die alleen maar achter de geraniums zit, heeft misschien minder therapie nodig dan een 72-jarige die altijd de boodschappen voor de buurvrouw doet en regelmatig op de kleinkinderen past.’

Geïntegreerde revalidatie
De twee GRZ-programma’s vallen onder de specialist ouderengeneeskunde en het MSR-programma valt onder de revalidatiearts, waarbij over en weer consultaties verleend kunnen worden. Vonken merkt op dat sinds de start van de stepped-care-unit de gemiddelde leeftijd van MSR-patiënten is gestegen en die van de GRZ-patiënten juist is gedaald. ‘Er zijn best veel ouderen met weinig co-morbiditeit en hoge participatiedoelen, en ook zien we steeds meer jongere mensen met juist veel co-morbiditeit. Raakt hun medische problematiek op de achtergrond en zijn ze voldoende belastbaar, dan neemt de revalidatiearts het stokje over om te werken aan hun participatiedoelen. Maar andersom is ook mogelijk: dat iemand tijdens de MSR-revalidatie ineens gezondheidsproblemen krijgt en dan toch beter af is met een GRZ-programma onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde. Flexibiliteit ten behoeve van de patiënt dus.’ Moennekens, Vonken en ook Schiemanck vinden uit dat oogpunt dat de labels GRZ en MSR eigenlijk zouden moeten verdwijnen. Hun ideaal is geïntegreerde revalidatie voor alle CVA-patiënten. Schiemanck: ‘Mijn droom is een centrum met boven de deur het bord: iedereen is welkom. De revalidatiearts en specialist ouderengeneeskunde bekijken samen welke behandeling de patiënt op elk moment nodig heeft. Triages en hertriages zijn dan niet meer nodig.’

Marjo Westra: ‘Ze haalden het onderste uit de kan’
Marjo Westra (53) uit het Limburgse Puth kreeg november vorig jaar een herseninfarct. In het ziekenhuis in Sittard werd ze behandeld met bloedverdunners, met als gevolg een hersenbloeding. ‘Een week voor mijn infarct merkte ik al iets vreemds. Ik liep de trap af alsof ik dronken was. In het ziekenhuis werd de situatie nog erger door die hersenbloeding. Ik kon op een gegeven moment alleen nog maar met mijn duim ja en nee antwoorden op vragen. Zelf ben ik ooit verpleegkundige geweest op de neurologieafdeling waar ik nu zelf lag. Ik besefte maar al te goed dat het flink mis was. Gelukkig gingen de fysiotherapeut en de ergotherapeut meteen aan de slag met mij. Na tien dagen ziekenhuis mocht ik naar de gezamenlijke stepped-care-afdeling van Cicero Revalidatie- en Herstelzorg en revalidatiecentrum Adelante. Ik startte bij Cicero. Ik was heel zwak en kreeg voeding via een sonde. Naast ergotherapie en fysiotherapie kreeg ik logopedie en leerde ik weer zelfstandig eten. Ik ging zo goed vooruit dat ik op ‘examen’ mocht bij Adelante. De revalidatiearts vond het verstandig om veel intensiever te revalideren omdat mijn belastbaarheid was toegenomen. Daar heb ik ontzettend veel profijt van gehad. Ze halen in het revalidatiecentrum echt het onderste uit de kan. Ik kan nu alweer redelijk praten. Bovendien lukt het me om stukjes te lopen en zelfstandig naar het toilet te gaan. Onder begeleiding kan ik ook de trap oplopen. Gelukkig heb ik veel hulp van mijn man en kinderen en ik ben ervan overtuigd dat ik straks weer zelfstandig thuis kan wonen. Tot voor kort werkte ik bij de trombosedienst en ging ik bloedprikken bij de mensen thuis. Werken zal nooit meer lukken, maar er zijn genoeg andere dingen te doen. Ik wil mijn leven weer zoveel mogelijk oppakken.’

Bijlage(n):